opgave voor Heikantjes (Sponsoring) Met dit formulier kunt u aangeven dat u wilt sponsoren en voor welk bedrag. *Gegevens worden vertrouwelijk bewaard en worden verzameld voor het uitreiken van de persoonlijke gadgets. Achternaam * Telefoon * Email * Keuze sponsoring * Staal € 50,-- Koper € 100,-- Brons € 250,-- Zilver € 500,-- Goud € 1.000,-- Platina € 2.500,-- Keuze vermelding op blijvend object * Voornaam Voor- en Achternaam Bedrijfsnaam Anoniem Bedrijfsnaam * Opmerkingen Totaal Bedrag in Euro's Betaalmethode iDEAL Mollie Postcode factuuradres* Credit Card Nummer* Vervaldatum* 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 / 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 Kaart (CVV) Code* Kaarttype* Visa MasterCard Discover American Express Naam houder creditcard*